Die Bundesregierung hat Reformen im Gesundheitswesen angestoßen, aktuell wird das Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) diskutiert. Dabei geht es auch um Einsparungen, die die Systeme finanzierbar halten sollen. Was bedeuten die Reformvorschläge konkret für pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen?
Für faire Löhne in Pflege und Betreuung: Thomas Berens, Vorsitzender der Diözesanen Arbeitsgemeinschaft Altenhilfe, und Kathrin Waldhoff, Fachbereichsleiterin Gesundheit und Alter beim Diözesan-Caritasverband Paderborn, unterstützen die NRW-Caritas-Petition zur Tariftreue. (Foto: cpd/Tanja Münnich)
Berens: Die Diskussion um das PNOG ist zunächst vor allem für Fachleute interessant. Für Angehörige wird das Thema meist erst relevant, wenn tatsächlich Pflegebedürftigkeit eintritt.
Waldhoff: Solange niemand in der Familie pflegebedürftig ist, beschäftigt man sich damit kaum. Konkret spüren Menschen die Veränderungen, wenn sie schwieriger einen höheren Pflegegrad beantragen können oder weniger Budget für ambulante, teilstationäre oder stationäre Betreuung zur Verfügung steht. Pflegende Angehörige betrifft es, wenn sie finanziell einspringen müssen, weil die pflegebedürftige Person die Kosten nicht mehr selbst tragen kann.
Berens: Wer eine geringe Rente und kein Vermögen hat, kann Sozialhilfe beantragen. Wer Rücklagen hat, muss diese vorher für die Pflege aufwenden. Auch Menschen, die ihr Leben lang gearbeitet und Rücklagen gebildet haben, können durch Pflegebedürftigkeit dann auf Sozialhilfe angewiesen sein. Ich empfinde es als problematisch, wenn Menschen nach vielen Jahren der Berufstätigkeit auf ein Taschengeld angewiesen sind und für zusätzliche Bedarfe Anträge stellen müssen. Das wird ihrer Lebensleistung aus meiner Sicht nicht gerecht. Besonders betroffen sind Menschen, die beispielsweise über viele Jahre niedrige Löhne hatten oder wegen Kindererziehung und familiärer Verantwortung nur in Teilzeit arbeiten konnten. Für sie kann Pflegebedürftigkeit sehr schnell auch zu einem Armutsrisiko im Alter werden.
Trifft die finanzielle Belastung Menschen in der ambulanten Versorgung besonders?
Berens: Ja und genau da liegt der Webfehler. Wir müssen Pflege grundsätzlich neu denken, vom Wohnen her: Wenn Menschen bereit sind, sich von einem großen Haus oder einer großen Wohnung zu lösen und in eine seniorengerechte Wohnung zu ziehen, können sie ihre Selbstständigkeit länger erhalten und Pflegebedürftigkeit hinauszögern, unterstützt durch einen ambulanten Dienst. Fallen solche Hilfen weg und leben Angehörige nicht in der Nähe stellt sich dann viel eher die Frage: Gehe ich doch besser in eine stationäre Einrichtung? Bei aktuell rund 4000 Euro Eigenanteil im Monat reicht bei den meisten Menschen Rente oder Vermögen nicht zur Kostendeckung aus, die Kosten dafür trägt dann die Gesellschaft über die Sozialhilfe, das Problem wird also nur aus der Pflegekasse heraus verlagert.
Waldhoff: Genau. Auch wenn jemand nicht mehr vollständig gesund ist und erste Pflegebedarfe entstehen, hat dieser Mensch weiterhin Ressourcen. Im ambulanten Bereich versuchen wir, diese Ressourcen zu stärken. Die Einschnitte durch das PNOG treffen genau hier. Wir belasten pflegende Angehörige stärker und riskieren, dass auch sie krank werden. Dann wackelt das gesamte System. Das PNOG dreht vor allem an der Kostenschraube. Die grundlegenden Strukturen nimmt es zu wenig in den Blick.
Nach einem Schlaganfall plötzlich pflegebedürftig - und dann?
Machen wir es konkret. Was passiert, wenn jemand plötzlich pflegebedürftig wird, beispielsweise durch einen Schlaganfall?
Waldhoff: Die Person kommt hoffentlich sehr schnell ins Krankenhaus. Die wohnortnahe Krankenhausversorgung ist inzwischen nicht mehr überall eine Selbstverständlichkeit. Schließungen und Fusionen zeigen, wie stark der ökonomische Druck jetzt schon auf das Gesundheitswesen wirkt. Der Aufenthalt im Akutbereich ist meist kurz. Deshalb ist die ambulante Versorgung danach umso wichtiger. Die Familie hat plötzlich zu Hause einen pflegebedürftigen Menschen, für den noch nichts vorbereitet ist und der möglicherweise noch keinen Pflegegrad hat. Es braucht dann einen Eilantrag und eine ambulante Notfallversorgung. Innerhalb weniger Tage müssen sehr viele Fragen beantwortet werden. Braucht es Hilfsmittel? Wer übernimmt welche Aufgaben? Wer wird Pflegeperson? Werden Pflegesachleistungen oder Pflegegeld genutzt? Solche Entscheidungen kommen innerhalb weniger Tage auf die Familie zu. Gleichzeitig stehen, wenn PNOG umgesetzt wird, für bestimmte Angebote weniger Mittel zur Verfügung. Der bisherige Entlastungsbetrag, künftig das "Sozialraumbudget", soll beispielsweise nicht mehr wie bisher für Tages- oder Kurzzeitpflege eingesetzt werden können. Auch für hauswirtschaftliche Leistungen oder Alltagsbegleitung durch einen ambulanten Pflegedienst soll das neue Sozialraumbudget nicht mehr anwendbar sein. Pflegegeld und Pflegesachleistungen sollen steigen, gleichzeitig wird die Verhinderungspflege reduziert. Das erschwert die Versorgung gerade unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Angehörigen stehen zu Hause und wissen zunächst gar nicht, was sie tun sollen.
Welche Hilfe oder Beratung bekommen Familien in einer solchen Situation?
Berens: Bisher gibt es den Beratungsbesuch nach Paragraf 37 Absatz 3 SGB XI. Pflegebedürftige erhalten dabei eine konkrete Beratung in ihrem Zuhause durch eine versierte Pflegekraft. Es geht darum, pflegende Angehörige zu entlasten, die Pflegesituation zu verbessern und zu prüfen, ob die Versorgung funktioniert. Ab 2028 soll sich die Zuständigkeit verändern. Die Fachleute der ambulanten Dienste, die die Situation vor Ort kennen, dürfen diese Beratung dann nicht mehr in der bisherigen Form übernehmen. Gerade diese Pflegeberatung kann sehr gut einschätzen, ob jemand weiter zu Hause leben kann und was dafür Zuhause organisiert muss.
Müssen Angehörige damit mehr selbst übernehmen?
Waldhoff: Ja. Und das wird zur riskanten Belastungsprobe. Gerade die Tagespflege ist für viele Angehörige eine wesentliche Entlastung. Der Gesetzgeber baut gerade die Leistungen zurück, die Menschen möglichst lange zu Hause halten und einer stärkeren Pflegebedürftigkeit vorbeugen. Werden Pflegebedürftige und ihre Angehörigen zu Hause nicht ausreichend unterstützt, kann sich gerade nach einem akuten Ereignis die Pflegebedürftigkeit schnell verschärfen.
Wie kann Pflege aber langfristig bezahlbar bleiben, wenn gleichzeitig Angebote eingeschränkt werden, die eine höhere Pflegebedürftigkeit möglicherweise verhindern oder zumindest hinauszögern können?
Waldhoff: Die Finanzen sollen stabilisiert werden. Das PNOG schreibt sich dazu Prävention auf die Fahnen. Dazu darf aber der Pflegegrad 1 nicht eingeschränkt werden. Denn in diesem Stadium kann ich besonders gut unterstützen, damit sich die Pflegebedürftigkeit nicht verschärft. Außerdem müssen wir das Zusammenspiel der verschiedenen Bereiche betrachten. Die geriatrische Krankenhausversorgung steht in engem Zusammenhang mit den nachgelagerten Versorgungsangeboten. Werden Menschen nach einer akuten Erkrankung nach Hause entlassen, brauchen sie dort eine gute ambulante Versorgung. Wenn gleichzeitig die Krankenhausstrukturen ausgedünnt und die ambulante Pflege eingeschränkt werden, finden Betroffene in dieser prekären Situation keine professionelle Hilfe.
Berens: Die finanziellen Defizite der Pflegekasse können wir natürlich als Gesellschaft nicht ignorieren. Aber wir wissen seit Jahrzehnten, dass der Pflegebedarf aufgrund der demografischen Entwicklung zunimmt. Trotzdem denken wir weiterhin in Legislaturperioden. Es gibt Sparmaßnahmen und einzelne Umstrukturierungen, aber der große Entwurf, der die Pflegeversicherung langfristig trägt, fehlt.
Wenn pflegende Angehörige an ihre Grenzen kommen
Häufig tritt Pflegebedürftigkeit nicht plötzlich, sondern schleichend ein. Bei einer Demenzerkrankung merken Angehörige beispielsweise irgendwann: Ich kann meinen Vater, meine Mutter, meinen Partner nicht mehr allein lassen. Was bedeuten die Reformen in dieser Situation?
Berens: Eine Demenzerkrankung kann Familien enorm belasten. Mit fortschreitender Erkrankung steigt der Betreuungsbedarf, und Angehörige übernehmen häufig einen großen Teil der Versorgung. Dafür schränken sie möglicherweise ihre Berufstätigkeit ein - mit Folgen für Einkommen und Altersvorsorge. Hinzu kommen psychische Belastungen und die Gefahr sozialer Isolation. Deshalb muss eine Pflegereform gerade hier ansetzen: Familien brauchen frühzeitig verlässliche Beratung, Entlastung und ambulante Angebote. Und wenn die Versorgung zu Hause trotz aller Unterstützung nicht mehr möglich ist, müssen auch stationäre Pflege oder betreute Wohnformen verlässlich zur Verfügung stehen.
Waldhoff: Bisher kann zusätzlich der Entlastungsbetrag beispielsweise zur Finanzierung eines Kurzzeitpflegeaufenthaltes eingesetzt werden. Das soll mit dem PNOG nicht mehr in gleicher Weise möglich sein. Das hat ganz konkrete Konsequenzen, schränkt die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege spürbar ein: Wie kann eine pflegende Angehörige in den Urlaub fahren? Was passiert, wenn sie selbst krank wird? Ohne Entlastungsmöglichkeiten droht pflegenden Angehörigen soziale Isolation, weil kaum Zeit für das eigene Leben bleibt.
Es gibt Kuren für pflegende Angehörige, die Pflegende entlasten und gesundheitlich stärken sollen. Der gesetzliche Anspruch darauf bleibt bestehen. Aber wir haben hier ein Tandem aus pflegendem Angehörigen und pflegebedürftigem Menschen. Wenn Kurzzeitpflege, Tagespflege und ambulante Unterstützung eingeschränkt werden, stellt sich die ganz praktische Frage für Pflegende: Wie kann ich drei Wochen zur Kur fahren, wenn es keine oder zu wenige Angebote gibt, die in dieser Zeit den Pflegebedürftigen versorgen? Damit wird ein Präventionsangebot zwar nicht abgeschafft, kann aber faktisch kaum noch genutzt werden.
Berens: Bei Demenzerkrankungen kommt hinzu, dass die Schwellenwerte für Pflegegrade angehoben werden sollen. Betroffene würden dadurch später einen höheren Pflegegrad erreichen. Auch die Entlastung bei den Eigenanteilen in der stationären Pflege soll später greifen. Die Frage steht im Raum: Wie lange reicht mein Geld? Das halte ich für hochproblematisch. Pflegebedarf darf nicht in eine solche Beziehung zu Kosten und letztlich zur verbleibenden Lebenszeit eines Menschen gesetzt werden. Das ist nicht das Menschenbild, mit dem wir arbeiten wollen.
Was Kostendruck für Pflegekräfte und Pflegebedürftige bedeutet.
Die Einrichtungen sind besonders von der nicht mehr vollständigen Refinanzierung tariflicher Lohnerhöhungen betroffen. Was bedeutet das für die Beschäftigten und für die Gewinnung und Ausbildung von Fachkräften?
Berens: Das finanzielle Risiko liegt zunächst bei den Einrichtungen, denn die Beschäftigten haben weiterhin Anspruch auf ihren Tariflohn. Die Folgen werden die Menschen deshalb erst später bemerken: wenn Rücklagen aufgezehrt sind und Einrichtungen möglicherweise schließen. Weniger Einrichtungen bedeuten zugleich weniger Kooperationspartner für die Ausbildung von Fachkräften. Die Auswirkungen kommen mit zeitlicher Verzögerung in allen Bereichen an, obwohl wir aufgrund des demografischen Wandels dringend ausbilden müssen, um Pflege zukünftig leisten zu können.
Welche Rahmenbedingungen braucht es, damit der Pflegeberuf attraktiv bleibt?
Berens: Entscheidend ist die Personalausstattung. Wie stabil ist das Team? Kann ein Träger frei gewordene Stellen schnell wiederbesetzen? Wenn Beschäftigte immer wieder einspringen müssen, weil Kolleginnen und Kollegen fehlen, ist das eine enorme Belastung. Wenn Einrichtungen wegen einer unzureichenden Refinanzierung weniger Spielraum haben, fehlt möglicherweise zusätzliches Personal, das Belastungsspitzen auffangen kann. Es stellt sich außerdem die Frage, welches gesellschaftliche Signal wir senden: Wie nehmen Menschen den Pflegeberuf wahr, wenn Pflege nicht so finanziert wird, dass Einrichtungen auskömmlich arbeiten können?
Waldhoff: Dazu gehört auch die berufliche Entwicklung. Wenn eine Einrichtung ständig nur einsparen muss, wird an Fortbildungen, Ausbildung und Personalentwicklung gespart. Vielleicht kann sie niemanden mehr für die Praxiskoordination in der Ausbildung freistellen. Das spricht sich auch bei Menschen herum, die überlegen, einen Pflegeberuf zu ergreifen. So entsteht eine Kette: Personalknappheit führt zu höherer Belastung, weniger Personalentwicklung und weniger Ausbildung. Am Ende verschärft sich der Fachkräftemangel bei gleichzeitiger Steigerung des Pflegebedarfes durch den demografischen Wandel.
Angebote vor Ort verschwinden
Die finanziellen Belastungen treffen also nicht nur Pflegebedürftige und Angehörige über die Eigenanteile, sondern auch durch die fehlende Refinanzierung ganze Einrichtungen und mit zeitlicher Verzögerung Beschäftigte in der Pflege. Können Zusammenschlüsse von Einrichtungen eine Lösung sein, um den Kostendruck aufzufangen?
Waldhoff: Wenn kleine Einrichtungen schließen müssen, insbesondere von freigemeinnützigen Trägern mit geringeren Rücklagen, kann die Trägervielfalt verloren gehen. Damit wird ganz konkret das Wunsch- und Wahlrecht pflegebedürftiger Menschen eingeschränkt. Wenn die nächste Einrichtung weit entfernt ist oder es beispielsweise keinen Caritas-Pflegedienst mehr in meiner Nähe gibt, kann ich diesen auch nicht wählen.
Berens: Hinzu kommt der Effizienzdruck. Ein ambulanter Dienst kann Fahrwege reduzieren, indem er bestimmte Randgebiete nicht mehr anfährt. Betriebswirtschaftlich mag das effizienter sein. Für die Menschen dort bedeutet es aber, dass sie möglicherweise keinen Pflegedienst mehr finden, der zu ihnen kommt.
Könnte Effizienzdruck auch dazu führen, dass hauswirtschaftliche Leistungen künftig von günstigeren Anbietern übernommen werden müssen?
Berens: Ja, diese Entwicklung sehe ich. Dabei besteht die Gefahr, dass Lohndumping und nicht reguläre Beschäftigung begünstigt werden.
Waldhoff: Ein Träger hat bereits berechnet, wie viele Beschäftigte entlassen werden müssten, wenn Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem Wegfall entsprechender Finanzierung nicht mehr angeboten werden können. Dann diskutieren wir möglicherweise über Servicegesellschaften und gleichzeitig über die Frage, wie freigemeinnützige Träger unter diesen Bedingungen überhaupt noch arbeiten können oder diese Angebote dann gar nicht mehr anbieten können.
Empfehlungen an die Politik - was kann man besser machen?
Wenn Sie dem Bundesgesundheitsminister drei konkrete Empfehlungen geben könnten, welche wären das?
Berens: Erstens: Gute Pflege braucht gute Arbeitsbedingungen. Deshalb brauchen wir eine verlässliche Refinanzierung der Tariflöhne. Das ist auch für die Gewinnung von Fachkräften entscheidend. Sonst können wir dem wachsenden Personalbedarf nicht gerecht werden.
Zweitens sollten wir Pflege stärker vom Lebensumfeld der Menschen herdenken: Prävention stärken, seniorengerechtes Wohnen fördern und ambulante Strukturen ausbauen, damit Menschen möglichst lange selbstständig zu Hause leben können.
Und drittens dürfen wir bei der Finanzierung der Pflegeversicherung nicht länger im Vierjahresrhythmus denken. Wir brauchen eine langfristige und verlässliche Lösung. Das ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Wir wissen seit Jahrzehnten um den demografischen Wandel. Trotzdem wird die grundlegende Finanzierungsfrage von der Politik immer wieder vertagt.
Waldhoff: Ich wünsche mir erstens, dass stärker auf den einzelnen Menschen geschaut wird: Was braucht diese Person konkret? Entscheidungen dürfen nicht allein nach Aktenlage getroffen werden. Die Fachleute, die die Menschen vor Ort kennen und versorgen, müssen einbezogen werden.
Zweitens müssen Gesundheit und Pflege zusammengedacht werden. Krankenhaus, ambulante und stationäre Pflege greifen ineinander. Gesundheit und gute, menschenwürdige Pflege sind Voraussetzungen für gesellschaftliche Teilhabe. Wenn ich nicht angemessen versorgt werde, wie soll ich mich dann gesellschaftlich und demokratisch einbringen?
Und drittens müssen die pflegenden Angehörigen stärker in den Mittelpunkt rücken. Sie tragen einen enormen Teil der Versorgung. Wenn wir sie überlasten, gefährden wir nicht nur ihre Gesundheit, sondern eine tragende Säule unseres Pflegesystems.
Berens: Wenn wir in fünf Jahren noch einmal auf die Entwicklung schauen, möchte ich einen Satz unterschreiben können: Menschen bekommen Unterstützung, wenn sie sie brauchen.
Info
Die "Arbeitsgemeinschaft der Gesundheits- und Altenhilfe im Erzbistum Paderborn" vertritt rund 210 Altenheime und Tagespflegen sowie 125 Sozialstationen in katholischer Trägerschaft. In diesen Einrichtungen sind insgesamt mehr als 13.000 Beschäftigte tätig.